Tive uma cobertura negada pelo meu plano de saúde: Como proceder?
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Nos últimos anos, o Brasil tem visto um aumento significativo no número de reclamações contra operadoras de planos de saúde que negam coberturas previstas em contrato. O problema, que afeta milhares de consumidores, tem gerado indignação e elevado o número de ações judiciais, além de trazer à tona histórias de pessoas que tiveram tratamentos essenciais negados em momentos críticos.
Uma pesquisa realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelou que, em 2023, foram registradas 116.000 reclamações de beneficiários sobre negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde. Segundo a advogada especialista em direito à saúde Luana Vacari, esse número reflete um aumento de 12% em comparação com o ano anterior, o que evidencia que o problema tem se agravado. “Outro levantamento, feito pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), apontou que 75% dos consumidores que entraram com ação na Justiça por negativa de cobertura tiveram seus pedidos aceitos pelo Judiciário, um indicativo de que as recusas muitas vezes são infundadas”, acrescenta Luana.
Um dos casos mais emblemáticos que ganharam destaque na mídia foi o da paciente Ana Luiza Ferreira, de 45 anos, diagnosticada com câncer de mama. Em 2022, após seu médico recomendar um tratamento inovador e amplamente aceito pela comunidade médica internacional, sua operadora de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não constava no rol da ANS. Após meses de batalha judicial, Ana Luiza conseguiu a liberação do tratamento, mas o atraso na aprovação contribuiu para o agravamento de seu quadro clínico. O caso gerou ampla comoção nas redes sociais e foi amplamente divulgado por veículos de comunicação, que ajuda a levantar o debate sobre a necessidade de atualização constante da lista de procedimentos obrigatórios da ANS.
Outro exemplo foi o de Carlos Andrade, que precisou de uma cirurgia de urgência para corrigir uma hérnia de disco. A operadora inicialmente aprovou o procedimento, mas cancelou a autorização dias antes da cirurgia, com a desculpa que o tipo de material cirúrgico solicitado pelo médico não era coberto pelo plano. Carlos, com dores intensas e impossibilitado de trabalhar, só conseguiu realizar o procedimento após intervenção judicial. O caso teve grande repercussão na imprensa e serviu de alerta para outros consumidores sobre a importância de conhecer detalhadamente os direitos previstos no contrato.
“A negativa de cobertura por parte das operadoras tem sido justificada, na maioria das vezes, com base no argumento de que certos tratamentos não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou que são considerados experimentais. No entanto, especialistas em direito do consumidor ressaltam que, mesmo nesses casos, as operadoras são obrigadas a custear tratamentos prescritos pelos médicos, desde que haja evidências científicas de sua eficácia”, elucida Luana Vacari.
Esses exemplos, aliados aos números crescentes de reclamações, colocam em evidência a necessidade de maior fiscalização das operadoras de saúde e de ajustes regulatórios por parte da ANS. “Enquanto isso não acontece, consumidores continuam enfrentando a difícil tarefa de lutar por seus direitos, muitas vezes tendo de recorrer ao Judiciário para garantir o acesso aos tratamentos necessários”, finaliza a especialista em direito à saúde.
Sobre a especialista:
Luana Vacari é advogada formada pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo e sócia-fundadora da “Luana Vacari & Advogados Associados”, escritório com vasta experiência em direito à saúde, direito médico e previdenciário.
Especializada na orientação de famílias de atípicos e portadores de deficiência (autistas, TDAH e casos atípicos) acerca de seus direitos junto às operadoras de saúde e Poder Público, através de solicitações administrativas de procedimentos/tratamentos – saúde pública ou privada – e também na judicialização.
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