A judicialização e litigância de má-fé constitui uma base que beneficia fraudadores na execução de seus esquemas contra planos de saúde no Brasil. Essa premissa é defendida por Vagner Fujita, CEO da id.health, healthtech especializada em consultoria com estratégias no combate a fraudes e abusos no segmento.
Na visão do especialista, a delicadeza do assunto impõe ao sistema judiciário desafios significativos, especialmente quando o bem-estar dos pacientes está em jogo, levando ocasionalmente a veredictos imprecisos.
Exemplos notórios de fraudes e abusos oriundos dessa judicialização englobam: solicitação de internação por dependentes químicos em estabelecimentos específicos, requisição de remédios de elevado valor ou experimentais – não sancionados pela Anvisa -, execução de procedimentos sem respaldo técnico e realização de procedimentos não cobertos ou dentro de períodos de carência.
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A judicialização na área da saúde continua a crescer no Brasil. Entre 2022 e 2023, houve um aumento de 21,3% no número de ações judiciais relacionadas à saúde. No ano passado, foram registradas 570 mil ações judiciais, das quais 219 mil estavam atreladas a planos de saúde, conforme dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). A projeção é que até dezembro de 2024, ocorram 685 mil novas ações, representando um novo acréscimo de 20% em relação ao ano anterior.
Em 2020, pelo menos 13 estados e quase metade dos municípios brasileiros destinaram até 10% de seus orçamentos de saúde para resolver demandas judiciais, segundo dados do sistema judiciário nacional, o DATAJUD, base de dados do Poder Judiciário.
Segundo o CEO, essa tendência tem se tornado cada vez mais frequente no Brasil. No entanto, a judicialização também afeta consideravelmente os custos dos planos de saúde suplementar. O impacto das ações judiciais, muitas vezes, maliciosas vai além das despesas das operadoras, pois envolve a alocação de recursos e pessoal para analisar esses processos. Esse ônus é compartilhado por toda a população, como enfatiza Fujita.
“Há situações em que fornecedores de serviços de saúde recrutam indivíduos em tratamento ou com enfermidades ativas no Sistema Único de Saúde (SUS) e financiam a adesão a planos de saúde, com o intuito de tratar esses pacientes em suas próprias redes”, esclarece o especialista.
Esses atos impactam na sustentabilidade dos planos de saúde e no bem-estar dos beneficiários. A complexidade do sistema e a falta de regras claras dificultam o entendimento dos usuários sobre seus direitos e deveres, levando a expectativas equivocadas e desgaste emocional. “A culpabilização das operadoras de saúde, ignorando a necessidade de esforço conjunto para equilibrar o serviço, e a ausência de limites de desembolso, ameaçam a sustentabilidade do setor e sobrecarregam o sistema público de saúde”, pontua o CEO.
O executivo considera essencial que haja um diálogo aberto e informado, considerando todas as perspectivas e concentrando-se em estratégias para melhorar a eficiência e a equidade do sistema de saúde suplementar. “É imperativa a discussão sobre coberturas, limites de atendimento, padronização de decisões judiciais e buscar alternativas para redução da litigância predatória, sem cercear o direito legítimo do beneficiário em buscar a judicialização quando necessária. O sistema da Saúde Suplementar, em especial o “patrocinado” pelas empresas aos seus empregados é fundamental para reduzir a pressão sobre o sistema único de saúde”.
Panorama dos Planos
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 51 milhões de brasileiros estão vinculados a planos de assistência médica e hospitalar. “O setor privado desempenha papel crucial no bem-estar da população. Além disso, os planos coletivos, oferecidos como benefícios trabalhistas, são essenciais na estrutura de saúde do país”, reforça Fujita.
Aproximadamente 80% das demandas judiciais contra o Sistema Único de Saúde (SUS) são atendidas por meio de liminares. Em contrapartida, na esfera da saúde privada, o percentual de liminares é de 70,7%. No âmbito da saúde suplementar, observa-se que 42,9% das ações são consideradas procedentes, enquanto 36,8% são julgadas improcedentes e 20,3% recebem um veredicto de procedência parcial.
Quanto aos Investimentos em mediação e conciliação, o sistema judiciário tem demonstrado capacidade de emitir decisões em intervalos de tempo aceitáveis, mesmo diante do crescimento do número de processos. “Apesar da capacidade do judiciário, precisamos entender os custos gerados por esse excesso de demandas vão muito além dos custos advocatícios das operadoras, pois consomem recursos do judiciário (servidores, custos e administrativos) para analisar essa quantidade de casos. Não faz sentido, considerando a relativa estabilidade do número de beneficiários da saúde suplementar.”, esclarece o executivo.
O acesso à saúde é um direito básico e constitucional no Brasil, e é tratado como condição necessária para a plenitude de outros direitos civis. “Dessa forma é fundamental melhorar a comunicação com os beneficiários para que tenham clareza dos direitos e deveres ao contratar um plano da saúde, de forma a minimizar as dúvidas que levam a judicialização. Além disso, também devemos ser vigilantes com relação a indevida utilização do judiciário para viabilizar fraudes contra o setor.
Considerando os impactos que a judicialização gera, precisamos entender que esta é uma batalha de todos, não apenas das operadoras de saúde.
Sobre a id.ealth
A id.health é uma startup especializada em reduzir a sinistralidade indevida para o setor de saúde suplementar. A consultoria apoia na definição de estratégia, soluções, processos, indicadores e regras para prevenção e combate a fraudes e abusos. Já a ferramenta, permite automatizar as análises e monitorar de forma contínua todo o ciclo operacional da empresa.
Fundada por Vagner Fujita, a empresa aborda a fraude de forma integrada e busca combinar as iniciativas já existentes com melhores práticas de mercado e alinhadas à estratégia de negócios das empresas.
Sobre Vagner Fujita
O executivo é CEO da id.health, startup especializada em consultoria para identificar fraudes e abusos na área da saúde. Além da experiência em Saúde Suplementar, o foco em saúde, tem mais de 25 anos de experiência na gestão de riscos, fraudes, auditoria, controles internos e tesouraria riscos e fraudes em empresas líderes dos setores de Auditoria (Big4), empresas de benefícios, fintechs, meios de pagamento, varejo e serviços.
